关于虚人的火证显隐性初步探讨 [复制链接]

这篇文章主要是探讨关于火证的问题。实人的火证我们都明白正阳阳明的治法，在临床上急性病比较多的是阳明火证，这个火证会快速的煎熬津液，让人的体征反而出现手脚凉或者温，怕冷，长期高热。反倒不出现口干舌燥，大汗出的情况。这里暂时只探讨一部分关于虚人的火证，这是最缠绵不愈的，至少在我的临床看来，不亚于湿气的频繁。

火证一般会伴随口干消水，食欲旺盛，五心烦热，身上烘热盗汗，口腔溃疡，衄血等情况。分为虚热和实热，这是简单的用二分法去概括的，比如津血相对不足了，那么比较容易出现所谓的阴虚火旺。津血旺盛的情况则容易出现实火实热的攻冲。如果来诊的病人情况比较单一，那这个二分法的情况我们还是很好判断的，然而二分法只是人们处理事物的一种方式，并不代表事物的本质情况，有时候人们就是太固执了，总是喜欢把现象当作本质。一旦出现了虚实并存的情况，好像中医学就没有办法很明确的去处理分工合作一样，或者说尽可能的把虚实的药都用上，抱着一种得过且过的态度。我觉得这里面的问题是值得去探讨的。那么就从干姜*芩*连人参汤来切入。

从比较好理解的角度来说，这个方子属于典型的太阴阳明合病。大**连泻心汤是阳明的本病方，*芩*连作为阳明的苦寒正药，在苦寒清下，热者寒之，是最具有代表性的。干姜是太阴里病的正药，温中散寒的力度是首屈一指的，如甘草干姜汤，四逆汤，大建中汤等。人参在很多经都能出现，如新加汤，白虎加人参汤，小柴胡汤，理中丸，四逆加人参汤，半夏泻心汤，乌梅丸等，在六经病都能出现，作用也是在组方中不言而喻了。

所以干姜*芩*连人参汤说到底就是人体存在一个相对两极的趋势，有绝对的阳明苦寒正药，有绝对的太阴辛温正药，对于初学者来说我觉得是非常难以理解的。既然都有绝对的太阴虚寒了，为什么还能够用非常苦寒的*芩*连来一边清热一边燥伤津液，就没有代价低一点的方法吗。我们纵观伤寒金匮方，*芩*连一块用的有葛根*芩*连汤，半夏泻心汤，生姜泻心汤，甘草泻心汤，附子泻心汤，大**连泻心汤，干姜*芩*连人参汤，*连阿胶汤。一共有八首方子，其中有两首是纯实热，五首是虚实夹杂，一首是虚热转实。可以揣测在这里经方并没有非常严格的界定，虚实热都可以*芩*连，都可用苦寒法，但是佐了辛温的干姜，生姜，甘温的大枣，甘草，补津液，微寒的人参。倒也不是那么局限，有热都是*芩*连，如条，大病差后，劳复者，枳实栀子豉汤主之。若有宿食者，内大*。又如条，伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。我们都可以看到，上焦表位的火仲景可以选择栀子，可以选择石膏，也可以选择*芩*连。所以在这里我们怎么从药证上去做抉择我觉得是非常值得探讨的。

其实我们可以回到原文去探寻答案，*芩在伤寒论中出现16个方，在金匮中出现20个方。特点还是比较明显的。

第一个大的就是*芩配柴胡，有小柴胡汤，大柴胡汤，柴胡加芒硝汤，柴胡加龙骨牡蛎汤，柴胡桂枝汤，柴胡桂枝干姜汤，鳖甲煎丸，柴胡去半夏加栝楼汤。可以看见一个很典型的柴胡*芩的配伍。

柴胡：治心腹去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新，久服轻身，明目益精。

柴胡在疏利三焦上面是有天生优势的，三焦就像一张非常大的网，里面交错不定不管是气也好，水也好，火也好，血也好，柴胡都能对治。比如气证的四逆散，水证的柴胡桂枝干姜汤，火证的大柴胡汤，血症的柴胡桂枝汤。所以我说这是柴胡的优势，或者说得益于三焦跟人体的气血水火都有关系，所以柴胡在本经里面提到能够主寒热邪气，饮食积聚，推陈致新。也许还能发现比柴胡更好的药，但发现不了比三焦更完整和全面的系统。三焦不利的话其实气血水火都可能并发问题，这里先探讨关于火证的柴胡配*芩的问题。既然柴胡能够除寒热邪气，那配伍上*芩来疏利偏表偏上的火证应该是理想的。

味苦平。主诸热*疽，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶创恒蚀，火疡。一名腐肠。生川谷。

*芩所主的泄利来自于阳明热的下迫，我们反观太阳阳明合病的葛根汤，虽然说是有合并阳明，但是并没有加*芩，这部分的热利很大一部分来自于太阳表不解的卫热，内传于里，表没有解仍然需要解表嘛。所以在这里我们简单的区分了一下这个关于阳明下利的情况。正阳阳明下利是葛根*芩*连汤。

第二个大的就是*芩配干姜，有柴胡桂枝干姜汤，半夏泻心汤，甘草泻心汤，生姜泻心汤，干姜*芩*连人参汤，麻*升麻汤，鳖甲煎丸，侯氏黑散，*芩人参汤，王不留行散。这些方都有很明显的特点，是虚实并存的，而且比较喜欢伴随生姜，甘草，大枣，人参等药物的出现。其他关于血药的配伍，如*芩汤，当归散，这里暂时不提。

其实这就慢慢的引申出这篇文章想要探讨的主题，与扶阳降火的理中丸有关，同样都是虚人的火证，都是有用到甘草干姜汤方干，生姜甘草汤方干的机会，什么时候应该是虚实攻补并用，什么时候是只是单纯的用理中丸就可以达到降火的目的。用这两种方法我都治好了比较多的上焦表位火热症候群，比较典型的麦粒肿，口腔溃疡，衄血等。在这里我觉得其实用医案来讨论是不够确切的，因为中医总是这样，连我自己都不得不承认，可能会出现都可以的结果，但是就像做数学题一样，会存在最优解的情况，不管是方程还是直解，我们都可以达到自己想要的目的地。但是用一张草稿纸和五张草稿纸，就相当于耗散了病人多少的气血和精力，用最小的代价去换来健康我觉得是这个学术上进的意义。

单从一个专门治疗口腔溃疡的经方甘草泻心汤说起。

半夏24g干姜18炒甘草24*芩18*连6人参18大枣24

如果单纯从方证的角度来扣帽子，我觉得很暴力很直接，也很有效果，不管是*点还是白点的口腔溃疡，只要符合的上热下寒的格局，就可以使用。从其他角度来解释，又可以解释为甘草为黏膜修复剂，不管是口腔还是下阴，只要有这个系统的，都可以修复。而*芩*连又可以抑制关于炎症细胞的分泌渗出物。这个只是学科之前研究结果的交错，可以站在其他角度去理解，但是不能指导。其实当这个方子以甘草来命名的时候，扶阳的立法已经成为了主角。因为我们可以从这个方子里看到一个相对完整的理中丸。比较大量的甘草，组成了甘草干姜汤，理中丸。甘草在哪一个方子其实都能扮演螺丝的角色，桂枝甘草汤，芍药甘草汤，麻*甘草汤，甘草干姜汤，芍药甘草附子汤，可以说没有甘草这个螺丝，整个零件其实是安装不上去的。为什么说理中丸是扶阳方，在四逆汤里面，教材反复的在解读，甘草是调和药性，让附子不那么的峻烈，用来解毒。其实这在立法上四逆汤和干姜附子汤是矛盾和冲突的。在扶阳的立法里面，是存在虚性的火证的，而这个火证不是苦寒的*芩来除，也不是清滋的玄参地*来消，而是只用理中丸，或者理中丸加肉桂，或者附桂理中丸就可以把火压下去。

所以关于虚人的火，我觉得是存在两个甚至多个方向的传变。我反复的在强调，只要是有太阴病的人，或者说阴性体质的人，无论怎么样的治法都要时刻固护太阴，比如解表，太阳病的桂枝汤，少阳病的小柴胡汤，太阴病的桂枝汤，桂枝加*芪汤，*芪桂枝五物汤，少阴病的桂枝加附子汤，厥阴病的前胡汤。我们可以一览无余的看见，这些解表剂里面都有太阴胃虚的底子，解表也要时刻固护太阴。那太阴病的人清热不是更应该照顾吗。所以阴性体质的人如果出现火热的症状，也都是以甘草干姜汤，理中丸，生姜甘草汤来展开方干，需要有人坐镇大本营才能够打的了胜仗。其实赚快钱，伸手就能拿到的东西，拿来就能用的东西，大家都会喜欢，但是如果深层次的去挖掘我觉得是不容易想的，因为这在很大一层面上反应了一个人的意识问题，关于上限的问题。

回到正题，关于阴性体质的人出现的火证，暂时给出两个大的方向，一个就是显性，干姜配*芩，一个就是隐性，干姜配甘草肉桂。这个是很明确的，我们发现临床确实如此。当人体出现显性的时候，机体会出现相对亢盛的状态，比如胃肠功能紊乱，不能固摄，一吃多则容易腹泻，或者饭后腹泻急迫，不能吃凉食，但是脸色偏红，酒糟鼻，口腔溃疡频繁，痤疮，面红耳赤，喜欢吃重口味的。这虽然虚，但是越吃越上头。

隐性的并不是对立的，一开始提出的在临床上比较难鉴别，或者束手无策，我觉得还是关于思维上辨证的问题，首先就不能自主的把显性和隐性放在对立的位置去看待，更不能二者都用一个方式通杀。隐性的人容易出现面色泛白，或者泛白中出现潮红，舌体比较胖大嫩，食欲差，无味，乏力，脉象无根，特别是尺脉。这种人也特别容易长口疮，甚至每月每日的长，一个没消一个又起，还经常吃水果，觉得是缺乏维c。这种人一直吃水果，会不断调集津液去平衡过多摄入的糖分，为什么说吃甜品，水果容易长痘，因为机体需要更多的津液去平衡外界的摄入，经方的津液是有阳的一面的，也就是具有比较高的能量的。这时候就容易出现所谓的蜉蝣之火，传统中医喜欢用比较模糊的概念去描述一种东西，这是中医的文化，如果是比较好的基础的人，我觉得是可以接受的，在中医这个游戏规则里面玩，那就得接受最初的设定。不断的让身体调集能量，就会容易固守不住中下焦，更何况酸性收敛，闭塞气机。大回阳饮在我临床上用的比较频繁，但是肉桂一定要大于附子，甘草量大，附子最小，这样才比较符合扶阳的立法，我们可以看到通脉四逆汤和四逆汤的区别，不在附子扶阳，而在变通干姜。这是非常值得我们去注意的。这里讲的扶阳并不是狭义的大量使用附子*芪桂枝，因为我确实反复的去临床琢磨，小到个位数的药量都能够有效，市场派的火神反复用三位数的附子也见不到立竿见影的效果，这就不符合逻辑了。大量的甘草干姜配伍肉桂是可以加强太阴的固守和运化功能的，远远比*柏配砂仁等来的迅速和好用，后世大量的理论，如砂仁入坎水交通心肾等，纯粹是为了说而说。不具有很大的临床意义。为什么太阴的人，或者需要扶阳的人，会出现一系列虚火的症候群，以及更加详细的治法，后面的文章会再详细论述，这里暂时只讨论显性隐性的火证症候群。

如果比较敏感的医者，在面诊的时候其实是可以很直接的感受患者的体气的，有人看起来就是白术干姜人参的体气，有人看起来就是*芩干姜的体气，这是很明显的，患者的神态，语气，动作。方证的普及固然是万千经方家所期待的，继往开来的话我们应该尽可能去提高上限。所以扶阳并不是后世提出的立法，更不是谁谁谁开创的火神，只不过是刚好在某个时间节点，某位天资非常高的医生总结发掘出了内涵的规律，并且公之于众。事实其实早已注定，没有那么神秘，中医很朴素。