01
PART
ONE
一、病案介绍
彭某，女，40岁；30岁前体壮少疾，29岁生育二胎后，相继“四力”（精力、体力、记力、性能力）下降，感冒渐多，食纳渐减，身体渐瘦。
一诊：年4月5日
月经常推后7天，30岁以后渐渐推后15天，甚至二月一潮，但期准、量多、6天尽，经尽则头昏、神疲、腰酸、大腿发软，必得一次“轻微”感冒之后神气始复。近半年来坚持运动，月经27-29天一行，量虽仍多，但神疲减轻，感冒未再，末次月经4月1日。睡眠一般，“四力”不及同龄人，B超查子宫大小正常，子宫内膜7mm,未见子宫内膜息肉，性激素六项值正常，诊断为“无排卵功能性子宫出血”，舌稍淡紫、苔薄白，脉弦细尺沉弱。从中医“月经延后”辨治。
刻诊：此次月经推后12天，昨天来潮，经量较多，夹血块，估计四天才尽，伴神疲乏力，腰酸腿软，头昏，不欲食，嗜睡但不能深睡，怕冷、少气不足以息，治以温经摄血汤加味：熟地30白芍15川芎7炒白术15柴胡5五味子3续断5*参10肉桂2.5（后下）三七粉5（冲服）：五剂，每天1剂，煎二次，和匀，三餐饭后半小时温服。
二诊：年4月23日
药后经量未减反增，经期从六天延至八天，经尽胃口差，食纳更减，精神极度衰疲，怕冷也更明显，大便溏，日二三行，舌脉同上。易用举元煎合肾四味加减：生晒参10（另炖）炙*芪30炙甘草10升麻10炒白术15艾叶5炮姜5补骨脂10续断10炒杜仲15菟丝子15；14剂，每天1剂，煎二次，和匀，三餐饭后半小时温服。并嘱心情放松，吃好、睡足、天天运动。
三诊：年5月21日
药后食量增，大便软，日一行，遂续服10剂，经期停服。末次月经5月11日，经量明显减少，六天净，且胃口开，未感冒，睡眠变深，经尽腰酸大腿发软显减，精神振作，性欲萌动，白带可，晨起口苦，脉弦稍滑，尺稍弱，舌稍嫩红，苔薄白，脉弦细，尺沉弱。甘温稍久，积成阴火上冒，仍用上方加炒*芩5，仙灵脾10：10剂，每天2/3剂，煎二次，和匀，早、晚饭后半小时温服，中午服坤泰胶囊，并强调心情放松，吃好、睡足、天天运动。
四诊：年7月5日
持续好转，末次月经6月12日，经量已正常，五天净，饮食、睡眠、二便均可，“四力”渐增，晨起口苦消失，舌稍淡紫、苔薄白，脉弦细尺沉弱。欲作巩固。予汤丸二途，处三方，药用：
1、汤剂：举元煎合肾四味加减：生晒参10炙*芪30炙甘草10升麻10炒白术15阿胶10艾叶5炮姜5补骨脂10续断10炒杜仲15炒*芩5仙灵脾10；7剂，1剂煎3次，早晚送服药丸，非经期服。
2、汤剂：温经摄血汤加减：熟地20白芍10川芎2.5炒白术15*参10柴胡5五味子2.5续断5肉桂2.5（后下）：6剂，每天1剂，煎二次，和匀，三餐饭后半小时温服。
3、丸剂：举元煎合肾四味合五子衍宗丸加减：红参10炙*芪30炙甘草10升麻5炒白术15阿胶10艾叶5炮姜5补骨脂10续断10炒杜仲15炒*芩5仙灵脾10巴戟10制首乌10五味子3菟丝子10枸杞10复盆子10车前子10肉苁蓉10；14剂。做蜜丸。早晚送服药丸，每次3克，非经期服，服用3月。
半年后告：月经正常，余症平复。
二、病案分析
1、如何应用温经摄血汤？从症状上看，本案是“经水后期而来多”，傅青主认为“后期而来少，血寒而不足；后期而来多，血寒而有余”，并出方温经摄血汤，称该方“大补肝、肾、脾之精与血，加肉桂以祛其寒，柴胡以解其郁，是补中有散，而散不耗气；补中有泄，而泄不损阴，所以补中有益，温之收功。此调经之妙药也，而摄血之仙丹也”，“三剂而经调矣”。析其方，四物汤加肉桂、柴胡、五味子、续断，“倘元气不足，加人参一、二钱亦可”，如此，三阴俱补，补中稍泄。不止血而血自止，这正是傅氏拟方用药的独到之处。故一诊用之加三七粉，但病反见增。
*绳武先生在本方后评注道“月经后期不尽属寒证，即令属寒，亦有量多量少之分，量多者固多，量少者亦属常见”。说来也是，临床上月经延后者经量少者多，而量多反倒少见。彭坚教授则认为“读古人书一定要有辨证观点，用前人的方一定要把握其运用的范围”。例如温经摄血汤临床上就不是如傅氏所说的“凡经来后期者，俱可用”。临床上也确实如此，月经延后固然可因其寒，也可因其血热、气郁、血瘀。即便同样是寒，固然要分虚寒不足、实寒有余，更要分析是寒在太阴，抑或寒在少阴，抑或三阴俱寒。一个人用某个方得心应手后，经验容易代替理论。传授者没错，错在被传授者生吞活剥，或不辩证去看待古人的学术和经验。
本案年近四十，不仅太阴脾气不足（食少体瘦），而且有清气下陷（少气不足以息）；不仅太阴脾气大衰，而且少阴肾气已经开始衰惫（“四力”下降和腰酸腿软），用于减少经量补太阴之力不足，而补少阴之力未逮。故二诊起启用举元煎大补太阴脾气，并力举下陷之清阳，合肾四味兼补少阴肾气，以固护月经之主宰。故一举逆转治疗之危局。然四诊之后，月经异常的表象已经正常，但内在的太阴与少阴虚寒的病机仍然存在，所以月经期独任温经摄血汤原方，以为治本之举。
本方是傅氏少有的治疗血虚有寒，月经不调不用当归之方，说它动血，但方中用了五钱川芎，说它不走厥阴肝经，但方中芎芍皆可补血。对此，可以从傅氏经验用药去考虑，不必深究。临床上，有些女性称吃当归“会上火”，对于这些病人，本方的用药思路或许可以借鉴。事实上，只要认准病机虚寒，不论月经提前推后、量多量少、期长期短，本方皆可作为基础方，也可以随证加入当归。
2、从举元煎说几首益气摄血方：补气以生血摄血，升阳以举陷止血的代表方是补中益气汤。然而代表方适应证太广泛，而其化裁的常用方确常更具针对性。就月经过多或崩漏而言，举元煎、益胃升阳汤、固本止崩汤、固冲汤等是补中益气的衍生方，都能用于太阴脾气不固，清阳不升所致的崩中漏下，或经多期长。
举元煎出自《东垣试效方》，主治气虚下陷，血崩血脱，亡阳垂危等证。病在三阴血分，但用药全在太阴，大剂量参、芪、术、草益气；小剂量升麻举陷，无地、归、芍之腻胃，无川芎之辛香温燥之动血，对于经崩血多又胃口差、食纳少、大便溏者，确实干净利索，不拖泥带水。是一首治疗气虚气陷血证的好方。正是由于纳差便溏，本案选择了本方。
益胃升阳汤（《兰室秘藏》）是补中益气的加味方，即加*芩清阴火止血，加神曲开胃气以升清，但本案无发热、口干苦之阴火，不耐*芩之苦寒，也因其纳少而难任当归之甘腻，故未作首选。临床上可作为太阴气虚引起的月经先期、量多期长的基础方。
固本止崩汤是《傅青主妇科》方，由熟地*(九蒸)、白术(土炒)各一两，人参、*芪各三钱，当归(酒洗)五钱，炮姜二钱组成。其立方之意也在益气以生血，益气于补阴之中。归地之腻有碍升陷和开胃，且没有升麻、柴胡等直接升陷之药，因而也未入作首选。
固冲汤是《医学衷中参西录》方，治冲脉滑脱之血崩或漏下不止。从方中大剂使用*芪和白术，能找到补中益气汤的影子，但用大剂量山萸肉为君药，立意于补益肝肾与维系冲任，更配龙、牡、芍、茜、棕、五倍、海螵蛸之收涩药，是一张塞流为主，澄源为次，兼顾复旧的救急方。本案不适合应用，临床遇上血崩本方有点缓不济急，但对于三阴虚寒引起的崩漏交替，则是一标本兼治的好方，不过加上人参、升麻，合补中益气或举元煎意，疗效会更好，而且见效即止，转手即是复旧和澄源于太阴和少阴。
3、丸剂何以用五子衍宗丸：肾藏精主蛰，为封藏之本，班秀文在“治崩不忘肾”的原则下，对于崩漏疗效巩固偏喜补肾，而诸多补肾方中偏好治男子不育的五子衍宗丸，认为对室女崩漏尤有殊功。方中“菟丝子性味甘辛平，温而不燥，有补肾生精，养肝明目之功；枸杞子性味甘平，柔而不腻，能养阴益精、补血明目；复盆子甘酸而微温，能补能敛，有补肾固精、明目缩泉之功；五味子酸而甘温，补肾养心，收敛固涩；车前子甘而微寒，能利水通淋，清热明目，反佐之功。全方补中有利，柔中有刚，以补为主，是阴阳并补平稳之方”。笔者发现，不独室女崩漏，举凡月经不调无论经多经少，提前延后，一旦进入丸剂巩固治疗阶段，本方都可作为基础要方。其中尤其车前子一药，精道、溺道、血道三道合一，皆可通中见补，不可或缺。
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